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广西农垦集团华成纸业有限公司“4.24”事故调查报告

2019-06-13 15:27     来源:兴宾区应急管理局
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2019年4月24日9时35分左右,广西农垦集团华成纸业有限公司发生一起事故,造成1人死亡。事故发生后,兴宾区人民政府成立了广西农垦集团华成纸业有限公司“4.24”事故调查组。调查组经过现场勘察、调查取证,查明了事故的原因,认定了事故的性质和责任。现将调查情况报告如下:

一、事故单位基本情况

广西农垦集团华成纸业有限公司成立于2009年10月15日。公司位于来宾市兴宾区蒙村镇境内的红河农场,占地面积125.6亩,注册资本叁仟万元。公司现有员工450人,法定代表人丁某。公司主要从事文化用纸及制品、特种纸、生活用纸及制品、食品用纸包装、容器、漂白蔗渣浆板、漂白蔗渣湿浆的生产、销售;货物及技术进出口贸易。公司年产20万吨高级文化和食品卡用纸,是一家生产检测设备先进,自动化程度较高的造纸企业。2014年9月被来宾市评为“规模以上企业”。

二、事故经过及救援情况

2019年4月24日9时23分,广西农垦集团华成纸业有限公司造纸三车间6#纸机2#缸处发生断纸,经岗位人员处理后继续引纸,恢复正常生产。班长黄某清理现场卫生时,发现2#缸出纸末端23号导辊上有纸缠留,于是他拿气管吹缠纸,约吹了5-6分钟缠纸仍未能吹掉。本岗位(干燥部:负责操作纸机干燥部设备、引纸、处理断纸、维护干燥部设备)的员工韦某见状走过来用手轻拍黄某肩膀说让他本人来吹。于是黄某关掉气源后把气管交给韦某,并交待韦某要拿好气管、站稳后再吹。待韦某站稳拿好气管后,黄某叫员工韦某开启气源,观察韦某吹了约两分钟左右,还是未能清理掉缠纸。于是黄某转身想叫韦某关掉气源,就在黄某转身的瞬间,突然听到“啪”的一声响,他回过头来看见韦某已被卷入2#缸23号导辊干网与地面之间。黄某立即按下紧急停机开关,停转设备,并报告当班值班长陈某。9时36分左右,陈某拨打120急救电话、并向当班生产总调度梁某和三车间车间主任杨某汇报,同时和值班长黄某立即组织当班工人进行施救。9时50左右,分管总经理助理黄某到达事故现场,公司副董事长曾某、总经理邓某、总经理助理温某、企管部部长覃某也及时赶到现场,组织人员进行施救。陈某开启吊车、利用钢丝绳将导辊轴承座吊起,工友们拆卸轴承座紧固螺栓,黄某把干网割断后拆下导辊,拆完导辊后用吊车把导辊吊起,以便于将韦某救出。

9时53分左右,韦某、韦某、朱某等人把韦某从出事点抬出来。已经到场等候的120救护人员立即进行检查抢救。但是,韦某因伤势过重抢救无效死亡。医生诊断为:颅骨、颈部、右上肢挤压受伤致死。

三、事故发生后采取的措施

(一)事故发生后,第一发现人黄某立即停机处置,并立即报告当班值班长,请求增援救人。

(二)当班值班长陈某接到事故报告,立即组织人员展开救援工作,并电话报告相关人员,拨打120急救电话。

(三)公司领导副董事长曾某、总经理邓某、分管总经理助理黄某、总经理助理温某、相关部门负责人接到事故报告,第一时间赶到事故现场参与救援处置。

(四)兴宾区人民政府应急管理局、经贸局、蒙村镇政府等相关部门接到事故报告后高度重视,立即组织有关人员前往事故现场参与处置工作。

(五)事故发生后,广西农垦集团华成纸业有限公司立即启动应急处置预案,副董事长曾某指示立即成立应急小组,及时做好信息报送、善后处理、事故调查等工作。积极主动与家属沟通,做好家属安抚,2019年4月25日,双方协商达成赔偿协议:由广西农垦集团华成纸业有限公司赔偿死者家属860978.70元人民币。未出现不稳定因素。

四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

这起事故造成1人死亡。

死者:韦某,男,1978年X月X日生(身份证:4522261978XXXXXXXX),广西来宾市兴宾区蒙村镇尧村村民委社X人,工人。

事故造成的直接经济损失约100万元。

五、事故现场描述

(一)事故发生在广西农垦集团华成纸业有限公司造纸三车间6#纸机干燥部岗位(2#缸23号导辊处),地面潮湿。

(二)目击者称:韦某头部、胸部、右上肢及作业气管一起被卷夹在2#缸23号导辊与地面之间(18cm);韦某革头部朝南、脚朝北、面部朝上,头部触地处有较多流血,露在外面的左肢(手)还在抖动;韦某被众人从2#缸23号导辊处救出时,头部、面部变形,后脑出血,右肢骨折,不戴安全帽,不穿劳保鞋,不醒人事。

六、事故原因

一)直接原因  韦某右手拿气管作业(吹掉缠留在导辊上的废纸)时,由于地面湿滑,加之气管的后推作用力,使他本人不慎后仰倒向干网与立柱之间的缝隙,受干网的运转速度产生的拉力,卷入23号导辊与地面间的缝隙。

(二)间接原因  一是广西农垦集团华成纸业有限公司对员工的安全教育培训存在不足,员工的安全意识淡薄,安全防范能力差。二是安全监管存在漏洞,致使员工违规作业。韦某革不戴安全帽、不穿劳保鞋即上岗作业,违反了公司安全操作规程第3.1.1.11条的规定;韦某在运转中的机器进行残纸清洁,违反了公司安全操作规程第3.1.2.5条的规定;韦某在运转设备的旋转入口侧使用软气管,违反了公司安全操作规程第3.1.13.5条的规定。监管缺失,导致多种违规行为,进而引发事故。

(三)主要原因  一是广西农垦集团华成纸业有限公司造纸三车间的生产现场安全监管缺失,导致员工韦某违规作业。二是韦某本人安全防范意识差,上岗作业不戴安全帽(直径23cm)、不穿劳保鞋的情况下,擅自违规作业,导致事故发生。

七、事故性质

广西农垦集团华成纸业有限公司没有按照《安全生产法》的要求,严格加强生产安全教育培训,部分员工安全防范意识差。生产现场安全监管存在漏洞,致使员工韦某违规作业,导致事故发生。因此,这是一起生产安全责任事故。

八、事故责任

(一)主要责任

广西农垦集团华成纸业有限公司没有按照有关法律法规的要求,严格落实安全生产责任制,对员工的安全教育培训存在不足,部分员工的安全意识淡薄。没有严格督促员工执行既有的安全管理规定。生产作业现场安全监管存在漏洞,事故隐患(违规作业行为)不及时发现和消除。这些因素的存在,最终导致事故发生。因此,对这起事故负主要责任。

(二)次要责任

死者,韦某在作业过程中存在过错:不戴安全帽、不穿劳保鞋上岗作业,违规进行作业,导致事故发生。对这起事故负次要责任。

(三)领导责任

广西农垦集团华成纸业有限公司法定代表人丁某,作为公司安全生产第一责任人,在履职尽责方面存在一些问题:一是对公司的安全生产工作重视不够,督促、检查公司的安全生产工作不彻底,造纸车间存在的事故隐患没有得到及时消除。二是对公司员工的安全教育培训还存在不足。这起事故的直接原因,就是员工韦某的安全意识淡薄,违规作业所致。因此,对事故负有领导责任。

  •  

1.广西农垦集团华成纸业有限公司常务副总经理张某,作为公司分管生产、安全的高级管理人员,对造纸三车间的安全检查存在不足,没有及时发现事故隐患(违章行为),这起事故的发生负有管理责任。

2.广西农垦集团华成纸业有限公司总经理助理黄某,作为造纸三车间的具体分管责任人,对造纸三车间的安全检查不到位,没有及时发现事故隐患(违章行为),对这起事故的发生负有直接管理责任。

九、事故责任追究

(一)广西农垦集团华成纸业有限公司的行为违反了《安全生产法》第二十五条、第四十一条的规定,根据《安全生产法》第一百零九条第(一)项的规定,建议由来宾市兴宾区应急管理局对广西农垦集团华成纸业有限公司给予二十万元(人民币)的罚款。

(二)广西农垦集团华成纸业有限公司法定代表人丁某光的行为违反了《安全生产法》第十八条第(五)项的规定,根据《安全生产法》第九十二条第(一)项的规定,建议由兴宾区应急管理局对丁某处以其本人上年度收入30%的罚款。鉴于已建议兴宾区应急管理局对其注册的一人有限责任公司(广西农垦集团华成纸业有限公司)罚款贰拾万元,故不再对其个人给予罚款。

(三)建议广西农垦集团华成纸业有限公司按照公司内部有关规定,给予常务副总经理张某相应的处罚。

(四)建议广西农垦集团华成纸业有限公司按照公司内部有关规定,给予总经理助理黄某相应的处罚。

(五)鉴于韦某已经在事故中死亡,不再追究其责任。

十、事故防范和整改措施

这起事故,暴露了广西农垦集团华成纸业有限公司在安全管理上存在的漏洞,部分班组日常安全监管缺失,导致员工违规作业,最终引发事故。因此,要从这起事故中吸取教训,采取切实有效的措施,防止类似事故的发生:

(一)进一步加强安全教育培训工作。一方面要加强安全生产相关法律法规的学习,提高员工的安全风险辨识防控能力。另一方面要切实加强对员工的安全教育和技能培训,认真落实安全生产责任,严格执行既定的安全生产各项管理制度。

(二)进一步加强生产现场的安全管理,坚决制止各种违章、违规、违法行为,防范事故的发生。

(三)以该事故作为典型案例,组织从业人员进行学习,从这起事故中吸取经验教训;组织人员对全公司进行全面的安全检查,发现问题及时整改,避免类似事故的发生。

以上三项整改措施及对相关人员的处罚情况,请广西农垦集团华成纸业有限公司认真组织实施,并将落实情况,以书面形式向来宾市兴宾区应急管理局汇报。

 

 

 

                   广西农垦集团华成纸业有限公司

                    “4.24”事故调查组(代)

                      2019年6月12日 

 

 

 

 

 

 

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