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广西来宾市五山镇六贝村4PS繁殖场项目工程“6.13”坠落死亡事故调查报告

2019-07-24 15:34     来源:兴宾区应急管理局
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广西来宾市五山镇六贝村4PS繁殖场项目工程于2019年6月13日发生一起坠落事故,造成一人受伤,经抢救无效死亡。

事故发生后,兴宾区人民政府高度重视,立即成立了由区政府办、应急局、总工会、人社局、住建局、市公安局兴宾分局组成的“6.13”事故调查组。事故调查组经过现场勘察,调查取证,分析研究,查清了事故原因,明确了事故责任,现将事故调查报告如下:

一、事故单位基本情况

江西飞轩建设工程有限公司成立于2013年4月9日,为正邦集团的子公司。江西飞轩建设工程有限公司的主要经营范围是:房屋建筑工程设计及施工;建筑装饰工程的设计及咨询;工程项目服务;招投标代理;造价、施工监理的咨询服务;市政工程设计及施工;园林绿化工程;园林景观工程;地基与基础工程;路桥工程;土石方工程;钢结构工程;机电设备安装工程;建筑工程质量检测服务等。目前主要业务是承建集团公司新建的繁殖场、育肥场、饲料厂。属独立核算、自负盈亏的正邦集团子公司。广西来宾市五山镇六贝4PS繁殖场项目工程由江西飞轩建设工程有限公司完成土建工程后,将部分钢结构工程对外发包给安徽卓信建设工程有限公司南昌分公司,由安徽卓信建设工程有限公司南昌分公司组织人员进行钢结构架设施工。

二、事故经过及救援情况

2019年6月13日上午6时,分包方安徽卓信建设工程有限公司南昌分公司的李某带领本组8名工人上到3号猪舍钢架上铺设彩钢瓦。其中黄某平(位于钢架顶部)、钟某义(钢架中部)、黄某安(位于钢架低部)负责铺设彩钢瓦;李某负责对已铺设好未上钉的彩钢瓦进行测量和调整;其他5人负责对铺平的彩钢瓦安装上钉。大约10时左右,黄某平在钢架顶部作业时不慎踩空坠落于猪舍地板上(混泥土)。 

事故发生后,一同作业的黄某安、钟某义立即从钢架上下来,与闻讯赶到的组长李某、罗某平对黄某平进行施救,罗某平和钟某义从地上扶起黄某平,看见黄某平后脑长了一个包(约2cm),鼻子有少量出血,地面上也有少量血迹。罗某平看到这种情形,就叫众人打120急救电话。工友们说,别打了,应尽快用自己的车送往医院抢救。于是,罗某平、黄某安等工友立即开车护送黄某平到就近的贵港市覃塘区樟木镇卫生院进行救治。

但是,由于黄某平伤势严重,经抢救无效,于当天12时10分左右在樟木卫生院死亡。

三、事故发生后采取的措施

(一)事故发生后,现场人员采取了及时的抢救措施,快速将伤者送到樟木卫生院进行抢救。

(二)江西飞轩建设工程有限公司来宾市五山镇六贝村4PS繁殖场项目工程负责人熊某钢在接到外包方(安徽卓信建设工程有限公司南昌分公司)的事故报告后,在外出途中立即驱车赶回事故现场,处理相关事宜。

(三)江西飞轩建设工程有限公司在事故发生后,高度重视善后处理工作,第一时间委托外包方(安徽卓信建设工程有限公司南昌分公司)积极做好家属的安抚工作及善后相关事宜。2019年6月14日凌晨2时许,与死者家属达成善后赔偿协议。

(四)兴宾区人民政府在接到事故报告后,由区政府办组织五山镇政府、区应急局、区住建局、区总工会、市公安局兴宾分局有关人员立即赶到事故现场进行处置。在事故处理过程中,未出现不稳定因素。

四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

这起事故造成一人受伤,经抢救无效死亡。

死者:黄某平,男,1966年X月X日生,壮族,初中文化,广西来宾市五山镇六贝村民委X村人,农民工。

事故造成的直接经济损失约70万元。

五、事故现场描述

(一)黄某平坠落平躺在3号猪舍地面上(混泥土),当时神志清醒。

(二)黄某平后脑部长起一个约2cm包、鼻子有少量出血,地面上也有少量不规则血迹。

(三)跌落处(钢架顶)与猪舍地面距离为3m。

(四)黄某平坠地时安全帽脱落,身上不系有安全绳。

六、事故原因

(一)直接原因

事故的直接原因,黄某平在距离地面3m的钢架上作业,没有采取任何可靠防护措施(系安全绳)的情况下,来回往返作业(铺设彩钢瓦),在行走铺设过程中不慎踩空从3m高的钢架上坠落至地上,导致其头部重伤,经抢救无效死亡。

(二)间接原因

事故的间接原因,江西飞轩建设工程有限公司没有认真贯彻落实安全生产责任制,没有严格执行建筑施工的有关安全要求,对外包方的经营范围资质审查把关不严,对外包方的安全监管不到位。一是外包方(安徽卓信建设工程有限公司南昌分公司)并不具备钢结构施工资质;二是外包方劳动用工不符合安全生产条件:高空作业必须持证上岗,但雇佣的黄某平并不具备高空作业资格;三是现场管理混乱:安全管理制度执行不到位、施工现场出现不系安全绳、不规范佩戴安全帽的现象,安全检查不到位,存在的事故隐患不及时整改、安全检查和事故隐患整改无记录。

(三)主要原因

主要原因是该项目工程施工单位:江西飞轩建设工程有限公司没有认真贯彻落实安全生产责任制,没有严格执行建筑施工的相关安全要求,对外包方的经营范围资质审查把关不严,对外包方的安全监管不到位。一是外包方(安徽卓信建设工程有限公司南昌分公司)并不具备钢结构施工资质;二是外包方劳动用工不符合安全生产条件:高空作业必须持证上岗,但雇佣的黄某平并不具备高空作业资格;三是现场管理混乱:安全管理制度执行不到位、施工现场出现不系安全绳、不规范佩戴安全帽的现象,安全检查不到位,存在的事故隐患不及时整改、安全检查和事故隐患整改无记录。

(四)次要原因

次要原因是黄某平在作业过程中,安全意识淡薄,不系安全绳,不规范佩戴安全帽,没有意识到高空作业存在的安全隐患风险。

七、事故性质

江西飞轩建设工程有限公司没有认真落实安全生产责任制、没有严格执行建筑施工安全管理制度。工程施工现场管理混乱,安全检查不到位,存在的事故隐患不及时整改。因此,这是一起生产安全责任事故。

八、事故责任

(一)主要责任

江西飞轩建设工程有限公司没有认真贯彻落实安全生产责任制,没有严格执行建筑施工的有关安全管理制度;对外包方的经营资质审查把关不严,没有从严加强施工现场的安全监管;对项目工程没有进行规范的安全检查;事故隐患不及时整改,施工现场管理混乱。因此,江西飞轩建设工程有限公司应对这起事故负主要责任。

(二)次要责任

黄某平在作业过程中,安全意识淡薄,不系安全绳,不规范佩戴安全帽,没有意识到高空作业存在的安全隐患风险。对事故的发生负次要责任。

(三)领导责任

熊某钢,作为正邦集团江西飞轩建设工程有限公司派驻广西来宾市五山镇六贝村4PS繁殖场项目工程的负责人,未按照有关法律法规的要求认真落实安全生产责任制和各种安全管理制度、未能组织有效的安全监管,致使施工现场管理混乱,没有及时消除存在的事故隐患,导致事故发生。因此,对这起事故负有主要领导责任。

九、事故责任追究

(一)江西飞轩建设工程有限公司的行为违反了《安全生产法》第二十五条、第四十一条的规定,根据《安全生产法》第一百零九条第(一)项的规定,建议由兴宾区应急管理局对江西飞轩建设工程有限公司给予二十万元的罚款。

(二)熊某钢的行为违反了《安全生产法》第十八条的规定,根据《安全生产法》第九十二条第(一)项的规定,建议由兴宾区应急管理局对熊某钢给予本人上年度收入42000×30%=12600.00元的罚款。

(三)鉴于黄某平已经在事故中死亡,不再追究其责任。

十、事故防范和整改措施

(一)这起事故的发生,暴露了正邦集团江西飞轩建设工程有限公司在建筑工程管理上存在的漏洞,安全管理不到位,安全培训明显不足,因此正邦集团江西飞轩建设工程有限公司要从这起事故中认真吸取教训,采取切实有效的措施,防止类似事故的发生。

1.要严格执行既有的安全责任制和各种安全管理制度。加强对外来施工方及人员的管理。

2.对本公司所有的在建项目工程进行全面的安全检查,特别是加强施工现场的安全管理,坚决制止各种违章行为,发现问题及时整改。

3.以该事故作为典型案 例,组织本公司从业人员进行学习,从这起事故中吸取经验教训,避免类似事故的发生。

以上三项整改措施,希望正邦集团江西飞轩建设工程有限公司认真组织实施,并以书面形式向来宾市兴宾区应急管理局汇报。

 

 

                        广西来宾市五山镇六贝村4PS繁殖场

                       项目工程“6.13”坠落死亡事故调查组

                            2019年7月23日

 

 

 

 

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